Private Krankenversicherung muss vollständige Kosten für physiotherapeutische Behandlung und Heilpraktikerbehandlungen tragen

 

Keine Begrenzung nach Beihilfesatz, ortsüblichem Satz oder GOÄ – Rechtsanwaltskanzlei Alt & Partner siegt in wichtigem Prozess für Versicherten

 

 

 

Am 28.06.2017 entschied das Amtsgericht München durch Urteil (Az. 158 C 513/17), dass ein Anspruch auf Erstattung von physiotherapeutische Behandlungen und Heilpraktikerbehandlungen durch private Krankenversicherungen nicht durch die Grenzen der Höchstsätze, welche sich aus den einschlägigen Gebührenordnungen ergäben, beschränkt sei. Kosten, der nicht in den Anwendungsbereich der GOÄ oder anderer ärztlicher Gebührenordnungen fallender Heilbehandlungen, seien innerhalb der Grenzen des § 192 Abs.2 VVG, § 5 Teil I (MB/KK) Abs.2 S.2 vollumfänglich erstattungsfähig. Damit folgte das Gericht der Argumentation von Rechtsanwalt D. Benjamin Alt in Bezug auf die Erstattung von Physiotherapie und Heilpraktikerleistungen vollständig.

 

 

 

Diesem Urteil liegt folgender Sachverhalt zugrunde:

 

Der Kläger verfolgte mit der Klage gegenüber der Beklagten, der privaten Krankenversicherung Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (LKH), Erstattungsansprüche aus dem Versicherungsverhältnis. Der Kläger war bei der Beklagten insbesondere für ambulante Heilbehandlungen krankenversichert. Die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen sahen in § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK vor, dass Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der amtlichen ärztlichen Gebührenordnung erstattet werden.

 

Der Kläger begab sich im Sommer 2015 als Patient in notwendige physiotherapeutische Behandlung. Von dem durch die behandelnde Physiotherapeutin berechneten Betrag erstatte die Beklagte nur einen Teilbetrag. Der Kläger verfolgte daraufhin die Auszahlung des noch offenstehenden Betrages.

 

Des Weiteren suchte der Kläger eine Naturheilpraxis auf, nahm dort deren Leistungen in Anspruch und ließ sich anlässlich einer Auslandsreise bei einem Internisten impfen. Auch hier erstattete die Beklagte nur einen Teilbetrag der Kosten. Woraufhin der Kläger auch hier die Auszahlung des noch offenstehenden Betrages verfolgte.

 

 

 

Das Amtsgericht München entschied mit Urteil vom 28.06.2017, dass insbesondere die physiotherapeutischen Leistungen und Heilpraktikerleistungen vollumfänglich zu erstatten seien.

 

Der Kläger könne von der Beklagten Ersatz der noch offenen Kosten für die physiotherapeutische Behandlung und Behandlungen des Heilpraktikers verlangen gemäß § 192 Abs.1 VVG i.V.m. einschlägigem Versicherungsvertrag.

 

Ein solcher Anspruch sei nicht durch die Grenzen der Höchstsätze, die sich aus der jeweils einschlägigen Gebührenordnung ergeben, beschränkt. Vielmehr seien Kosten, für nicht in den Anwendungsbereich der GOÄ oder anderer ärztlicher Gebührenordnungen fallende Heilbehandlungen in den Grenzen des § 192 Abs. 2 VVG, § 5 Teil I (MB/KK) Abs. 2 S.2 vollumfänglich erstattungsfähig.

 

Der Verweis des § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK auf die „ärztliche Gebührenordnung“ wecke bei einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer die Erwartung, dass hierunter nur die von einem Arzt erbrachten Leistungen fallen würden. Folglich seien dies Leistungen, die vom sachlichen Anwendungsbereich der GOÄ umfasst seien, weil es sich um berufliche Leistungen des Arztes handele, vgl. § 1 Abs.1 GOÄ.

 

 

 

Bei der betreffenden Regelung handele es sich zudem um eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass sämtliche Kosten der Heilbehandlung in den Grenzen des § 192 Abs. 2 VVG erstattungsfähig seien. Für weitergehende, durch die Beklagte beabsichtigte, Einschränkungen wäre es für diese zumutbar und insbesondere auch erforderlich gewesen eine entsprechende Regelung dem Wortlaut nach eindeutiger zu fassen.

 

Die Leistungspflicht des Versicherers bestehe auch dann nicht, wenn die eingereichte Liquidation nicht den Vorschriften der betreffenden Gebührenordnung entspräche. Dies ergäbe sich auch aus dem systematischen Zusammenhang zu § 4 Teil II Ziff. 1 zu § 4 (1) MB/KK lit. a) S.2 der vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Dies könnte nur als Verweis auf die Vorgaben der §§ 10 GOÄ verstanden werden, welche Anforderungen an den Inhalt der vom liquidationsberechtigten Arzt ausgestellten Rechnung aufstellen würden, soweit der Anwendungsbereich der §§ 1 Abs. 1 GOÄ eröffnet sei.

 

 

 

Hinsichtlich der gegenständlichen Leistungen eines Heilpraktikers besäße das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker, auf welches sich die Beklagte zur Rechtfertigung ihrer Erstattungspraxis berief, bereits keine Rechtsnormqualität. Es stelle damit bereits keine ärztliche Gebührenordnung im Sinne der maßgeblichen Versicherungsbestimmungen dar, vielmehr handele es sich hierbei um ein Umfrageergebnis unter den in Deutschland niedergelassenen Heilpraktikern bezüglich ihrer durchschnittlich üblichen Vergütung.

 

Des Weiteren käme es auf die sich aus dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker ergebende übliche Vergütung nicht an. Demnach lasse sich eine Kürzung hieraus ebenfalls nicht rechtfertigen.

 

 

 

Ebenso ergäbe sich ein auffälliges Missverhältnis der erbrachten Leistung zur Vergütung nicht bereits daraus, dass die betreffende Leistung vorliegend in der gegenständlichen Rechnung dreimal angesetzt wurden sei. Die gegenständliche Leistung wurde nicht mit einem Zeitaufwand von 30 Minuten, sondern anderthalb Stunden erbracht. Die Ziffer 2 des betreffenden Gebührenverzeichnisses stelle lediglich einen Vergütungsrahmen für eine 30-minütige Behandlung dar. Folglich stelle das dreimalige Ansetzen der Vergütung für die dreifache Behandlungsdauer kein auffälliges Missverhältnis dar.

 

 

 

Ein Ersatz für die nicht erstatten Impfkosten sei hingegen nicht möglich, da es hierfür bereits an einer rechtlichen Grundlage fehle.  Da Impfungen grundsätzlich eine präventive Maßnahme darstellen würden, fielen sie nicht unter den Begriff der Heilbehandlung und seien auch keine „Vorsorgeuntersuchungen“ im Rahmen der Tarifbedingungen.

 

 

 

Das rechtskräftige Urteil stärkt deutlich die Rechte von Privatversicherten, welche sich immer häufiger mit Kürzungen der Versicherungsgesellschaften konfrontiert sehen. Versicherte sollten sich demnach gegen unberechtigte Kürzungen zur Wehr setzen. Zwar kommt es immer auf den konkreten Versicherungsvertrag an. Im Regelfall spielt jedoch der beihilfefähige Höchstsatz, der ortsübliche Satz wie auch die GOÄ keinerlei Rolle.

 

 

Betroffene Patienten können sich vertrauensvoll an uns wenden. Wir setzen uns gerne für Sie ein.