Physiotherapeut verklagt DAK erfolgreich wegen Behandlungskosten und Verzugspauschale

Vor dem Sozialgericht München hat die Rechtsanwaltskanzlei Alt und Partner nunmehr ein Klageverfahren für einen Physiotherapeuten gegen die DAK-Gesundheit geführt, in welchem die DAK sich abschließend dazu bereit erklärte, sowohl Behandlungskosten wie auch eine Verzugspauschale von 40,00 € zu zahlen (Aktenzeichen S 3 KR 1199/20). 

 

Es erfolgten Behandlungen einer Patientin, welche bei der DAK-Gesundheit versichert war und zu einer Rechnung in Höhe von 132,56 € führten. Das Abrechnungszentrum Davaso GmbH teilte dann für die DAK-Gesundheit mit, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden. So sollte die Krankengymnastik und Wärmetherapie letztlich nicht vergütet werden. Der Abrechnungsdienstleister der DAK berief sich darauf, dass die Leistungen nicht entsprechend der gültigen Heilmittelrichtlinie abgegeben worden seien, weil eine Entlassmanagementverordnung vorgelegen habe und die Fristen überschritten worden wären. Der Therapeut ließ sich dann von seinem Abrechnungsdienstleister die Ansprüche zurückabtreten und schickte einen Widerspruch an die Firma Davaso. Es wurde darin dargestellt, dass die Verordnung nicht als Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements erkennbar war und eine diesbezügliche Prüfpflicht auch nicht bestanden hatte. Es wurde insbesondere darauf hingewiesen, dass die Arztnummer vom Therapeuten nicht überprüft werden muss. Es erfolgte dann noch immer keine Zahlung, weshalb sich der Therapeut nochmal mit einem Widerspruch an die Beklagte wandte und neben den Behandlungskosten auch noch eine Verzugspauschale in Höhe von 40,00 € geltend machte. Daraufhin erfolgte eine Rückmeldung der Firma Davaso, dass eine Zahlung nicht erfolgen würde. Allerdings waren aufgrund der Verordnung vom 29.01.2020 insgesamt 6 Mal ordnungsgemäß Leistungen abgegeben worden, welche der Kläger auch vergütet bekommen haben wollte. Die Verordnung war äußerlich nicht als Entlassmanagementverordnung zu erkennen und es wurde eben auch dargestellt, dass eine Prüfpflicht betreffend der Arztnummer nicht besteht. 

 

Der Therapeut wollte sich also diese Absetzung nicht gefallen lassen und beauftragte Rechtsanwalt D. Benjamin Alt mit der Durchsetzung seiner Interessen vor dem Sozialgericht München. So wurde kurzerhand im September 2020 die Klage eingereicht und die DAK-Gesundheit in Anspruch genommen auf Behandlungskosten und die Verzugskostenpauschale. 

 

Im Rahmen des Klageverfahrens stellte die DAK-Gesundheit dar, dass eben eine Verordnung im Entlassmanagement ausgestellt worden sei und somit auch die außergerichtliche Beschwerde des Klägers zurückzuweisen gewesen wäre. Die Heilmittelrichtlinie sei verletzt worden und bei der Prüfung der Arztnummer hätte dem Therapeuten auffallen müssen, dass es sich um eine Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements handelt. Seitens Rechtsanwalt Alt wurde im Klageverfahren dann dargestellt, dass die DAK-Gesundheit zwar wortgewaltig geantwortet hat, jedoch jegliche Ausführungen vollkommen untauglich waren, um die Ansprüche abzuwehren. Es wurde eingeräumt, dass eine Prüfpflicht besteht, jedoch diese nicht betreffend der Arztnummer bestand. Dem Gericht wurde dargestellt, dass weder eine Rechtsprechung noch eine gesetzliche oder vertragliche Grundlage dafür besteht, dass ein Therapeut nach der zum entsprechenden Zeitpunkt geltenden Heilmittelrichtlinie und dem Heilmittelkatalog die Arztnummer zu kontrollieren habe. Der DAK-Gesundheit wurde somit seitens Rechtsanwalt Alt dringend geraten, die Ansprüche anzuerkennen.

 

Offenbar erkannte auch die DAK-Gesundheit, dass deren Verteidigungsstrategie untauglich war und sie und die Firma Davaso sich geirrt hatten. Die DAK-Gesundheit erklärte dann am 18.02.2021, dass sie ohne Anerkenntnis einer Rechtspflicht die vollständig eingeklagten Geldbeträge zahlen und ebenso die Kosten des Rechtsstreits tragen wird. 

 

Rechtsanwalt Alt wie auch der Therapeut freuten sich sehr, dass das Verfahren positiv entschieden werden konnte. Einmal mehr verwunderte im Verfahren, dass die DAK-Gesundheit es offensichtlich darauf hat ankommen lassen, Geld in einem eigentlich vollkommen unnötigen Gerichtsverfahren „zu verlieren“. Allerdings haben sich in der Vergangenheit mehrere Krankenkassen entsprechend verhalten und haben unberechtigte Absetzungen vorgenommen. Auch sträuben sich immer noch manche Krankenkassen in vergleichbaren Fällen die Verzugskostenpauschale zu übernehmen, teils mit sehr abenteuerlichen Begründungen. 

 

Das Verfahren zeigt erneut, dass jedenfalls eine Prüfpflicht betreffend der der Arztnummer in Bezug auf die Heilmittelrichtlinie, welche jedenfalls bis zum Ende des Jahres 2020 galt, nicht bestanden hat. Sofern also an anderen Merkmalen nicht zu erkennen ist, dass es sich um eine Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements handelt, besteht der Vergütungsanspruch der therapeutischen Praxis. Wenn eine unberechtigte Absetzung vorgenommen wird, entsteht auch dann der Anspruch auf die Verzugskostenpauschale in Höhe von 40,00 € sowie ein Anspruch auf Verzugszinsen. 

Sofern andere Praxen also ebenso mit derart unberechtigten Absetzungen zu tun haben, lohnt es sich im Regelfall mit rechtsanwaltlicher Hilfe das Klageverfahren durchzuführen.