AOK Nordwest muss nach internem Chaos Rechtsanwaltskosten zahlen

Die Rechtsanwaltskanzlei Alt und Partner hat in einem neuen Fall eine physiotherapeutische Praxis aus Wickede erfolgreich gegen die AOK Nordwest vertreten. Die Praxis verfügte über Mitarbeiter mit der Zusatzqualifikation der Krankengymnastik am Gerät. Es wurde ein Antrag auf Zulassungserweiterung bei der ARGE Heilmittelzulassung NRW gestellt und diese bestätigte die Zulassungserweiterung zum Februar 2020. Über die ARGE Heilmittelzulassung werden dann einzelne Krankenkassen wiederum über die Zulassungserweiterung informiert. Bei mehreren Krankenkassen erfolgte dies vollkommen problemlos, so dass die Krankengymnastik am Gerät ordnungsgemäß erbracht, abgerechnet und vergütet wurde. Bei der AOK Nordwest führte dies jedoch zu Problemen. 

 

So rechnete die Praxis Leistungen der Krankengymnastik am Gerät mit der AOK Nordwest ab, welche im Juni und Juli des Jahres 2020 abgegeben wurden. Allerdings wurden genau diese Leistungen dann nicht vergütet, wobei als Absetzungsgrund mitgeteilt wurde, dass für die zertifikatspflichtige Position zum Zeitpunkt der Abgabe der Leistung keine Abrechnungsberechtigung vorgelegen habe. 

 

Die Praxis wandte sich dann im September 2020 an die AOK Nordwest und übermittelte die Zulassungserweiterung direkt dorthin, obwohl die Zulassungserweiterung - wie bei anderen Krankenkassen - schon längst dort hätte vorliegen müssen. Darauf entgegnete sogar kurz darauf die AOK Nordwest nochmals und teilte mit, dass die Abgabeberechtigung für die Krankengymnastik am Gerät nicht vorliegen würde. 

 

Aufgrund dieses absurden Sachverhaltes und dem offensichtlich bei der AOK Nordwest bestehenden internen Chaos wurde dann Herr Rechtsanwalt Alt kontaktiert und wurde dann gegenüber der AOK Nordwest tätig. Die AOK Nordwest wurde dann dazu aufgefordert, die Behandlungskosten sowie die sich daraus ergebenden Rechtsanwaltskosten zu begleichen. Es wurde dabei eine Frist von 2 Wochen gesetzt. 

 

Zunächst zahlte die AOK Nordwest nicht innerhalb der Frist und während der Vorbereitung des Klageverfahrens erfolgte dann doch die Zahlung der Behandlungskosten sowie der vollständigen Rechtsanwaltskosten. 

 

Der Praxisinhaber freute sich, dass der Fall erfolgreich gelöst werden konnte und sowohl die Behandlungskosten wie auch vollständigen Rechtsanwaltskosten nun seitens der AOK Nordwest gezahlt wurden. Der Vorgang ist jedoch insoweit absurd gewesen, weil zum einen die Krankenkassen durch die ARGE Heilmittelzulassung über die Zulassungserweiterung informiert worden waren und der Praxisinhaber sogar die Zulassungserweiterung an die AOK Nordwest geschickt hatte und diese offensichtlich keinerlei Interesse daran hatte, dies zu würdigen. Letztlich verursachte die AOK Nordwest also Rechtsanwaltskosten, welche über der Hälfte der eigentlichen Behandlungskosten gelegen haben. Sicherlich hätte die AOK Nordwest mit derartigen Geldern sinnvollere Dinge für die Versichertengemeinschaft erbringen können, musste jedoch folgerichtig aufgrund offensichtlich intern bestehender Probleme die Rechtsanwaltskosten übernehmen. 

 

Der Fall zeigt ein weiteres Mal, dass sich therapeutische Praxen Fehlverhalten von gesetzlichen Krankenversicherungen nicht bieten lassen müssen und gegen diese erfolgreich vorgehen können.