AOK Bayern startet offenbar neue Regresswelle

 

Wie vielen bayerischen Praxen bekannt ist, ist die AOK Bayern besonders emsig, wenn es um die Kontrolle abgerechneter Leistungen geht. So haben wir in den letzten Jahren immer wieder von umfangreichen Kontrollen der AOK Bayern berichtet, welche zu ganz erheblichen Zahlungsforderungen gegenüber therapeutischen Praxen führten. Seit Jahren ist die Anzahl an Regressfällen der AOK Bayern in unserer Kanzlei sehr hoch und die AOK Bayern holt jährlich enorme Summen von den Praxen zurück, weil fehlerhafte Abrechnungen auffallen. Manche dieser Fälle entstehen durch die Anzeige ehemaliger Mitarbeiter oder Patienten. Manchmal kommt es jedoch auch zu routinemäßigen Abrechnungsüberprüfungen. Besonderer Verdacht fällt dann auf Praxen, wenn es zu Krankenhausüberschneidungen kommt, also wenn Leistungen abgerechnet werden, während der Patient eigentlich in stationärer Behandlung ist. Dann schaut die AOK schon einmal genauer hin, weil ein derartiger Vorgang eigentlich nicht geschehen kann. Dabei werden üblicherweise schon Behandlungen am Aufnahmetag und Entlasstag gar nicht mehr kontrolliert oder abgesetzt. Vielmehr handelt es sich um die Abrechnung von Leistungen, während der Patient mehrere Tage in stationärer Behandlung ist. 

 

Nunmehr sind wieder einige Praxen in den Fokus geraten, bei welchen es zu Auffälligkeiten in der Abrechnung in Bezug auf die Daten der Leistungserbringung gekommen ist und die Kompressionsbandagierung spielt bei der aktuellen Überprüfung eine große Rolle. So haben sich in den letzten Wochen mehrere Praxen aus Bayern an uns gewandt, welchen vorgeworfen wird, Kompressionsbandagierungen abgerechnet zu haben, obwohl diese nicht erbracht wurden. So haben offenbar in vielen Fällen Versichertenbefragungen stattgefunden, welche zu der Annahme führten, dass die Kompressionsbandagierung nicht erhalten wurde, obwohl die Abrechnung erfolgt worden war. Dies kann durchaus einen Abrechnungsbetrug darstellen, welcher die AOK Bayern auf den Plan ruft. In diesem Zuge werden dann häufig noch andere Vorgänge einer Kontrolle unterzogen wie beispielsweise die korrekte Abgabe von Zertifikatsleistungen oder die korrekte Abrechnung von Behandlungsdaten. 

 

Aus unserer Erfahrung wissen wir, dass die AOK jedoch häufig von deutlich höheren Falschabrechnungen ausgeht, als dies wirklich der Fall ist. So kann es im hektischen Praxisalltag durchaus einmal zu formellen Fehlern kommen. Allerdings gibt es in manchen Praxen auch Organisationsdefizite, welche regelmäßig zu fehlerhaften Abrechnungen führen. Diese Organisationsdefizite werden aber in einigen Fällen deutlich höher von der AOK Bayern eingeschätzt, woraus sich erheblich höhere Forderungen ergeben, als welche eigentlich berechtigt wären. 

 

Problematisch ist neben der Rückforderung von abgerechneten Behandlungsleistungen auch, dass die AOK üblicherweise nicht unerhebliche Sanktionen in Form von Vertragsstrafen festlegt, welche empfindlich hoch sein können. Mithin erstattet die AOK Bayern regelmäßig Strafanzeigen gegen bayerische Praxen, welche häufig zu Ermittlungsverfahren der Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg führen, die inzwischen schwerpunktmäßig in Bayern die Strafverfolgung von therapeutischen Einrichtungen übernommen hat. So gelangen immer mehr Ermittlungsverfahren und Strafverfahren in unsere Kanzlei, in welchen Therapeuten großes Ungemach droht. So sind durchaus Freiheitsstrafen oder zumindest Geldstrafen an der Tagesordnung, oftmals gefolgt von einer Meldung der Verurteilung an das örtliche Gesundheitsamt, welches dann zu überprüfen hat, ob dem verurteilten Therapeuten die Berufserlaubnis entzogen wird. Diese Fälle haben massiv zugenommen und genau deshalb ist es wichtig, von Anfang an eine juristische Beratung in Anspruch zu nehmen, so dass derartige Fälle, welche oft zunächst unscheinbar daherkommen, nicht eskalieren. 

Bei entsprechender Beratung und Vertretung lässt sich so mit der AOK Bayern häufig eine vertretbare Lösung finden, um den Schaden für alle Beteiligten in Grenzen zu halten und insbesondere nicht für Fehler aufzukommen, welche gar nicht verursacht wurden. Sollten allerdings bereits an dieser Stelle die Weichen für ein Verfahren falsch gestellt werden, ist die Eskalation im späteren Verlauf nicht selten. Insbesondere gilt es ein Strafverfahren zu verhindern und dann letztlich auch dafür zu sorgen, dass die Berufserlaubnis nicht entzogen wird. 

 

Sollten Sie auch Post von der AOK Bayern erhalten haben, bei welcher es häufig um eine Anhörung zur Erfüllung des Rahmenvertrages über die Durchführung von Behandlungen in Massageeinrichtungen, medizinischen Badebetrieben und krankengymnastischen Einrichtungen geht, melden Sie sich gerne vertrauensvoll bei uns. Wählen Sie in diesem Fall am besten den telefonischen Kontakt unter 0241/95597991. Wir beraten und vertreten Sie gerne.